Ⅰ. 서론
의료에서 전환기는 환자가 다른 질병에 대한 치 료나 돌봄이 필요하여 기존에 이용하던 병원이나 시설에서 타 의료시설 및 생활시설로 이동하거나 병원에서 퇴원하여 집 또는 지역사회로 이동하는 등 환경의 변화가 생기는 경우를 의미한다 [1][2]. 만성질환을 보유한 환자가 전환기에 적절하게 관 리를 하지 못하면 재입원으로 이어지고 이는 의료 비 증가와 자원의 비효율적 사용, 사회적 비용 증 가 등의 문제를 야기한다[3].
해외에서는 만성질환 환자의 치료 연속성과 재 입원 예방을 위해 전환기관리 서비스(Transitional Care Service)가 국가 차원에서 도입·운영되고 있 다. 미국에서는 재입원 감소를 유도하는 정책적 장 치인 재입원감소프로그램(Hospital Readmission Reduction Program)과 지역사회 기반 통합돌봄 모 델인 노인 대상 포괄적 돌봄 프로그램(Program of All-Inclusive Care for the Elderly) 등이 운영되고 있으며[4][5] 일본 역시 지역포괄 케어시스템 내에 서 퇴원환자의 지역사회 복귀를 지원하는 전환기 관리 서비스를 시행하고 있다[6]. 우리나라에서도 2019년부터 국립대학교병원과 지방의료원을 중심 으로 퇴원환자 지역사회 연계사업을 추진해왔으며, 뇌졸중, 호흡기, 심장, 노인골절 등 주요 질환을 가 진 퇴원환자를 대상으로 맞춤형 케어플랜 수립, 보 건·의료·복지 서비스 연계 및 퇴원 후 모니터링을 제공하고 있다[7]. 또한 2024년 제정된 통합돌봄지 원법에서도 퇴원 이후 지역사회 복귀와 지속적 돌 봄을 위한 연계·조정의 필요성이 명시되면서 전환 기 관리의 중요성이 제도적으로 강화되고 있다 [8][9]. 하지만 전환기 관리 서비스가 제도적으로 확대되고 있음에도 불구하고 병원과 지역사회에서 제공되는 전환기 관리 서비스는 서비스 제공 과정 과 구조 중심의 성과 지표에 주로 의존하고 있어 퇴원 환자가 경험하는 돌봄의 연속성, 정보 전달의 적절성, 연계 및 조정 과정의 질과 같은 핵심 요소 를 충분히 반영하는 데에는 한계가 있다[10]. 특히 전환기 관리는 병원과 지역사회, 공공과 민간 영역 이 복합적으로 참여하는 서비스 특성을 지니고 있 기 때문에 서비스의 효과를 측정하고 확산하기 위 해서는 현장 적용 가능성과 신뢰도가 검증된 성과 지표의 도입이 필요하다.
이러한 맥락에서 전환기 관리의 질이 높을수록 환자가 병원에서 지역사회로 보다 원활하게 전환 할 수 있다는 점이 강조되면서 전환기 관리의 성과 를 체계적으로 평가하기 위한 환자 보고 성과지표 (Patient-Reported Outcome Measures, PROMs)의 활용이 확대되고 있다. 특히 환자의 관점에서 퇴원 준비 정도, 자기관리 역량, 돌봄의 연속성 및 안전 성 등을 종합적으로 파악하는 것은 전환기 관리의 실질적인 질을 평가하는 데 핵심적인 요소로 인식 되고 있다[11]. 전환기 관리의 질을 평가하는 척도 는 Care Transitions Measure(CTM)[12], Patient Continuity of Care Questionnaire(PCCQ)[13], Discharge Care Experiences Survey(DICARES)[14], Partners at Care Transitions Measure(PACT-M) 등 이 있다. CTM은 전환기 관리의 질을 평가하기 위 해 가장 일반적으로 사용되고 있으며 환자의 퇴원 시 환자 선호도가 반영되는 정도, 퇴원 후 건강관리 계획 및 약물관리 역량 등을 평가하는 문항으로 구 성되어 있다. 하지만 CTM은 퇴원 직후 기간에만 초점을 맞추고 있으며 안전에 대한 영역은 포함하 고 있지 않다는 한계점이 있다[15]. PCCQ는 심장질 환 환자의 전환기 관리 평가를 위해 개발된 Heart Continuity of Care Questionnaire를 기반으로 확장 한 도구로 환자 정보가 의료 제공자 간에 적절하게 공유되었는지, 치료 계획이 일관되게 유지되었는지 등을 평가함으로써 의료 제공 체계의 연결성을 평 가하는 데 유용한 척도이지만 심장질환 환자 외 다 양한 질환군에 대해서는 충분한 검증이 진행되지 않았다. 다음으로 DICARES는 병원 퇴원 과정과 퇴원 이후 초기 기간의 경험을 평가하기 위한 척 도로 퇴원과 관련한 의료진과의 의사소통, 퇴원 시 지시사항을 이해하는 데 어려움, 약물의 효과와 부 작용에 대한 정보 등을 평가하고 있으나 응답률이 64.4%로 낮게 나타났다. PACT-M은 영국 의료시스 템을 기반으로 환자의 관점에서 전환기 관리의 질 과 안전성을 평가하기 위해 개발되었으며 퇴원 직 후의 경험을 측정하는 PACT-M1과 퇴원 이후 가 정에서의 건강관리에 대한 장기적인 경험을 평가 하는 PACT-M2로 구성되어 있어 다른 척도에 비 해 포괄적인 평가가 가능하다. 뿐만 아니라 PACT-M은 영국에서 개발 및 검증되었으며 중국 등 일부 국가에서 번역·문화적 적합화와 함께 신 뢰도 및 타당도를 검증한 연구가 수행되었다 [16][17]. 이러한 점은 PACT-M이 특정 국가의 제 도적 맥락에 국한되지 않고 서로 다른 의료·돌봄 환경에서도 전환기 관리의 질과 안전성을 환자 경 험에 기반하여 평가할 수 있는 국제적으로 활용 가능한 도구임을 시사한다.
한편, 국내의 경우 전환기 관리의 질을 직접적 으로 평가하기 위한 표준화된 도구는 매우 제한적 이다. 일부 연구에서 CTM 등의 해외 도구를 번 역·적용하거나 환자경험 도구의 일부 영역을 활용 하고 있으나, 국내 의료 환경과 다양한 환자군을 반영한 전환기 관리 특화 도구는 부족한 실정이다. 이러한 점은 국내 맥락에 적합한 전환기 관리 질 평가 도구 개발의 필요성을 시사한다. 따라서 본 연구에서는 전환기 관리의 질과 안전성을 환자 경 험에 기반하여 포괄적으로 평가할 수 있는 도구인 PACT-M을 체계적인 표준화 절차에 따라 한국어 로 번역하고 급성 악화와 재입원이 빈번하고 퇴원 후 자가관리 중요성이 높은 만성폐쇄성폐질환 환 자를 대상으로 신뢰도와 타당도를 검증하고자 한 다. 이를 통해 한국의 보건의료 및 통합돌봄 맥락 에서 PACT-M의 적용 가능성을 확인하고 향후 퇴 원환자 전환기 관리 서비스의 질 평가와 제도 개 선을 위한 근거 자료를 마련하고자 한다.
Ⅱ. 연구방법
1. 연구설계
본 연구는 만성폐쇄성폐질환 환자를 대상으로 전환기 관리 파트너십 척도(Partners at Care Transitions Measure, PACT-M) 한국어판의 신뢰 도와 타당도를 검증하기 위한 연구이다. 기존 종단 연구에서 수집된 자료를 활용하여, 입원 중과 퇴원 후 3개월 시점의 설문자료를 분석하였다. 또한 번 역 및 문화적 적합성 과정을 거친 후 척도의 내적 일관성 신뢰도와 구성 타당도를 검증하였다.
2. 연구대상
본 연구에서는 2022년 9월부터 2024년 12월까지 강원대학교병원, 한림대학교춘천성심병원, 서울특 별시 보라매병원에 입원한 환자 중 만성폐쇄성폐 질환을 주상병 또는 부상병으로 보유하고 있으며 집으로 퇴원한 환자를 연구대상자로 선정하였다. 연구 간호사가 대상자에게 연구 목적과 절차를 직 접 설명한 후 설문지를 배포하여 조사를 진행하였 다. 표본수는 선행연구에서 보고된 1개월 재입원율 26.2%가 중재 후 15.6%로 감소할 것으로 가정하 고, 검정력 80%, 유의수준 0.05(단측 검정)를 적용 하여 산출하였으며, 탈락률 20%를 고려하여 총 465명으로 산정하였다. 따라서 본 연구에서 총 465 명을 대상으로 조사가 이루어졌으며 연구 참여 동 의 철회, 입원 중 사망 등으로 응답이 미완성된 사 례와 요양시설 또는 타병원으로 전원된 대상자를 제외한 383명의 자료가 최종 분석에 포함되었다.
3. 연구도구: 전환기관리 파트너십 척도 (Partners at Care Transitions Measure)
Partners at Care Transitions Measure(PACT-M) 는 Oikonomou et al.[15][16]에 의해 개발된 환자 경험 기반 전환기 관리(Transitional Care) 평가도 구로 병원에서 가정으로 전환되는 과정에서 환자 가 경험하는 의사소통, 정보 전달, 자가관리 준비 도 등을 포괄적으로 측정하기 위해 고안되었다. PACT-M1은 병원에서 집으로 퇴원하는 과정에서 의 환자 경험을 측정하는 9개 문항으로 구성되어 있으며 PACT-M2는 퇴원 후의 건강관리 과정에서 의 경험을 평가하는 8개 문항으로 이루어져 있다. 모든 문항은 1점(전혀 동의하지 않음) ~ 5점(매우 동의함)으로 평가되었으며 점수가 높을수록 전환되 는 과정 전반에 걸쳐 환자 지원이 효과적으로 이루 어졌음을 의미한다. 개발 당시 신뢰도는 PACT-M1 의 Cronbach’s α가 .84, PACT-M2가 .92로 보고되 었으며 문항 간 상관관계를 분석한 결과에서도 두 척도 모두 권장 범위 내의 상관계수를 보여 양호한 내적 일관성을 확인하였다.
4. 연구절차
1) 도구 번역 및 문화적 적합화 과정
의학, 사회복지학, 간호학을 전공한 연구자들이 Partners at Care Transitions Measure(PACT-M)의 영문 원판을 한국어로 1차 번역하였다. 이후 전문 교정업체를 통해 문항 표현의 정확성, 용어의 일관 성, 가독성을 검토·보완하여 1차 한국어 번역본을 완성하였다. 다음으로 영어와 한국어에 모두 능통 한 외부 전문 번역가가 원문을 참조하지 않은 상 태에서 1차 한국어 번역본을 다시 영어로 역번역 하였다. 역번역본과 원문을 비교하여 의미상 차이 또는 해석의 불일치가 확인된 문항에 대해서는 연 구자 간 논의를 거쳐 표현을 수정하였으며 이를 통해 최종 한국어판 PACT-M 문항을 확정하였다.
2) 도구 검증 절차
본 연구는 원저자로부터 Partners at Care Transitions Measure(PACT-M)를 한국어로 번역하 고 사용하는 것에 대한 승인을 받았으며, 강원대학 교병원 생명의학연구윤리심의위원회(IRB No. KNUH-B-2022-08-003-004), 한림대학교춘천성심병 원 생명의학연구윤리심의위원회(IRB No. CHUNCHEON-2022-07-002-001), 서울특별시 보라 매병원 생명의학연구윤리심의위원회(IRB No. 20-2023-91)의 승인을 받았다. 또한 설문조사에 앞 서 연구간호사가 모든 참여 대상자에게 연구 목적 과 절차를 설명한 후 서면 동의를 받았으며, 수집 된 자료는 연구 목적 외에는 사용하지 않고 익명 화하여 처리하는 등 비밀보장을 유지하였다. 설문 지는 연구간호사의 도움 하에 작성되었으며, 연구 참여에 대한 감사의 표시로 소정의 상품권을 제공 하였다.
설문조사는 두 단계로 수행되었다. 1차 조사에 서는 대상자가 병원에서 퇴원하기 직전에 PACT-M1 척도를 사용하여 대면 설문조사를 실시하 였다. 그리고 2차 조사에서는 퇴원 후 3개월 시점에 PACT-M2 척도를 사용하여 동일한 대상자를 대상으 로 대면 설문조사를 진행하였다. 수집된 자료를 바 탕으로 탐색적 및 확인적 요인분석을 통해 구성타당 도를 검증하였으며, 개념신뢰도(Composite Reliability, CR)와 평균분산추출(Average Variance Extracted, AVE)을 산출하여 수렴타당도를 평가하였 다.
5. 자료분석
분석은 SPSS Statistics 26과 R 프로그램을 사용 하여 수행되었다. 먼저 빈도분석 및 기술통계를 통 해 연구대상자의 일반적 특성과 PACT-M 척도의 문항별 특성을 확인하였다. 그리고 척도의 요인 구 조를 탐색하기 위해 Kaiser-Meyer-Olkin(KMO) 표 본 적합도 지수와 Bartlett의 구형성 검정을 실시하 였으며 주성분 분석(principal component analysis) 과 베리맥스(Varimax) 회전을 이용한 탐색적 요인 분석(EFA)을 수행하였다. 또한 문항의 적절성을 평 가하기 위해 수정된 문항–총점 상관계수 (Corrected Item–Total Correlation)를 산출하여 문 항 간 일관성을 검토하였다. 이후 척도의 요인 구 조를 검증하기 위해 R을 이용해 확인적 요인분석 (CFA)을 실시하였으며 모형의 적합도는 RMSEA, TLI, NFI 등의 적합도 지수를 통해 평가하였다. 또 한 수렴타당도를 검증하기 위해 개념신뢰도와 평균 분산추출을 산출하였다. 그리고 변별타당도 검증을 위해 Pearson 상관분석을 진행하였다. 최종 도출된 문항의 신뢰도는 Cronbach’s α와 반분신뢰도 (split-half reliability) 등을 산출하여 확인하였다.
Ⅲ. 연구결과
1. 연구대상자의 일반적 특성
연구 대상자의 일반적 특성은 <Table 1>과 같다. 연구 대상자의 평균 연령은 76세(SD=8.35)였으며 성 별은 남성 83.3%(319명), 여성 16.7%(64명)으로 나타 났다. 가구형태는 부부가구가 53.3%(204명)로 가장 많았으며 다음으로 1인 가구 24.5%(94명), 자녀 동거 가구 17.5%(67명)로 나타났다. 보험유형의 경우 건강 보험이 85.4%(327명)로 가장 높게 나타났다. 다중응 답분석을 통해 진단받은 기저질환을 확인한 결과 호 흡기질환이 30.1%(383명)으로 가장 높은 비율을 차 지하였고 고혈압 18%(194명), 심장질환 12.6%(137 명), 당뇨병 11.2%(122명) 순으로 나타났다.
<Table 1>
General Characteristics of the Study Participants(N=383)
| Variables | N | % | |
|---|---|---|---|
| Age (Mean, SD) | 76.81(8.35) | ||
| Sex | Male | 319 | 83.3 |
| Female | 64 | 16.7 | |
| Household Type | Single-person household | 94 | 24.5 |
| Couple household | 204 | 53.3 | |
| Household living with children | 67 | 17.5 | |
| Other | 18 | 4.7 | |
| Type of Health Insurance | National Health Insurance | 327 | 85.4 |
| Medical Aid | 54 | 14.1 | |
| Other | 2 | 0.5 | |
| Diagnosed Comorbidities (multiple responses) | Respiratory disease | 383 | 30.1 |
| Hypertension | 194 | 18.0 | |
| Diabetes mellitus | 122 | 11.2 | |
| Dyslipidemia | 100 | 9.2 | |
| Musculoskeletal disease | 76 | 7.0 | |
| Heart disease | 137 | 12.6 | |
| Stroke | 46 | 4.2 | |
| Chronic kidney disease | 30 | 2.8 | |
| Cancer | 53 | 4.9 | |
2. 기초 문항 분석
요인분석을 실시하기에 앞서 Partners at Care Transitions Measure(PACT-M) 1 척도 9개 문항의 기초 양호도를 확인하기 위해 전체 표본을 대상으 로 기술통계 분석을 수행하였다<Table 2>. 분석 결과에서 표준편차가 1.5 이상이면 문항이 정상분 포에서 벗어나 편중된 응답 패턴을 보이는 것으로 간주할 수 있다. 분석 결과 PACT-M1의 전체 평균 값은 3.13~4.28점, 표준편차는 0.61~1.02의 범위를 나타내었으며 기준에 적합하였다. 그리고 PACT-M2의 전체 평균값도 3.43~4.41점, 표준편차 는 0.59~1.12의 범위를 나타내어 기준에 적합한 것 으로 나타났다. 또한 PACT-M1과 PACT-M2 모두 왜도와 첨도의 값이 기준치를 초과하지 않아 정규 분포를 위한 가정을 충족한 것으로 나타났다.
<Table 2>
Descriptive Statistics for Individual Items of the PACT-M
| Item | Min | Max | Mean | Standard Deviation | Skewness | Kurtosis |
| PACT-M1 | ||||||
| 1. I felt I could ask staff questions about what will happen after going home. | 1 | 5 | 4.19 | 0.66 | -.834 | 2.048 |
| 2. Before leaving the hospital I was confident I understood how to manage my medication. | 1 | 5 | 4.28 | 0.61 | -.756 | 2.483 |
| 3. While I was in hospital, staff helped me to prepare for things that I might find difficult when I go back home (such as walking, cooking, showering, grocery shopping or being in pain). | 1 | 5 | 3.13 | 1.02 | .195 | -.897 |
| 4. Before leaving the hospital, I understood how to get help (or support) from my community services (e.g. doctors, nurses, home care staff). | 1 | 5 | 3.30 | 0.97 | .029 | -.786 |
| 5. Before leaving the hospital I knew what arrangements had been made to support me at home (for example home care, community care visits). | 1 | 5 | 3.41 | 0.97 | -.160 | -.813 |
| 6. While I was in hospital, there was someone who I could talk to if I was worried. | 1 | 5 | 4.05 | 0.81 | -.715 | .204 |
| 7. Before leaving the hospital, I felt confident about what to do if my health became worse at home. | 1 | 5 | 4.14 | 0.65 | -.416 | .338 |
| 8. I feel that my concerns around my health had been addressed before I went home. | 1 | 5 | 3.54 | 1.00 | -.481 | -.427 |
| 9. I feel prepared to be at home. | 1 | 5 | 4.03 | 0.75 | -.544 | .161 |
| Item | Min | Max Mean | Standard Deviation | Skewness | Kurtosis | |
| PACT-M2 | ||||||
| 1. I know who to contact if I have any questions around my health and healthcare. | 1 | 5 | 4.39 | 0.59 | -.551 | .176 |
| 2. I know how to manage my medicines. | 1 | 5 | 4.41 | 0.62 | -.833 | .847 |
| 3. I have the necessary support to manage everyday activities (e.g. cooking, cleaning, buying food, showering, walking, dressing). | 1 | 5 | 3.67 | 1.09 | -.408 | -.720 |
| 4. I feel I have the support I need from community health services, (e.g. doctors, nurses, home care staff). | 1 | 5 | 3.43 | 1.12 | -.006 | -1.067 |
| 5. I feel confident about managing my health at home. | 1 | 5 | 3.97 | 0.84 | -.748 | .707 |
| 6. I feel that there is someone I can talk to about my worries (for example, health care staff or my family). | 1 | 5 | 4.28 | 0.74 | -.867 | .708 |
| 7. I know what to do and who to contact if my health gets worse. | 1 | 5 | 4.35 | 0.67 | -.650 | -.237 |
| 8. I feel I can now manage my care safely at home | 1 | 5 | 4.03 | 0.80 | -.721 | .607 |
3. 탐색적 요인분석
요인분석을 위한 표본의 수는 문항 수의 5배 이 상이 되어야 하는데[18][19] 본 연구의 표본 수 (N=383)는 PACT-M1과 M2 척도 문항 수의 약 42~47배 이상에 해당하였다. 이는 적절한 표본의 수로 확인되어 SPSS Statistics 26을 활용해 Kaiser-Meyer-Olkin(KMO) 값과 Bartlett의 구형성 검정을 실시하였다. KMO 값은 1에 가까울수록 요 인분석에 이상적이며 0.9 이상이면 좋음, 0.8 이상 이면 양호, 0.6~0.7이면 보통, 0.5 미만이면 부적절 로 판단된다(Kaiser, 1974). 본 연구에서 PACT-M1 과 PACT-M2의 KMO 값은 각각 0.827과 0.835로 양호하게 나타났다. Bartlett의 구형성 검정 결과 또한 유의(PACT-M1: χ²=2298.241, df=36, p<.001; PACT-M2: χ²=2606.889, df=28, p<.001)하게 나타 나 요인분석에 적합한 것으로 확인되었다.
다음으로 주축요인분석을 진행하였으며 요인부 하량을 확인하였다. 분석 결과 요인의 모든 부하량 의 절대값이 0.4 이상이면서 각 요인에 적재된 것 으로 나타났으며 2개의 공통 요인을 추출하였다. PACT-M1의 경우 두 공통요인이 설명한 분산은 35.86%와 31.82%였으며 누적 분산 설명량은 67.69%로 나타났다. 그리고 PACT-M2에서 두 공통 요인이 설명한 분산은 48.73%와 28.13%였으며 누 적 분산 설명량은 76.87%로 나타났다. 탐색적 요인 분석 결과를 바탕으로 한국판 PACT-M은 두 개의 요인으로 추출되었다<Table 3>. PACT-M1의 요인 1은 “퇴원 전 건강관리 준비도”, 요인 2는 “지역사 회 서비스 이해도”로 명명하였다. 또한 PACT-M2 의 요인 1은 “퇴원 후 건강관리 역량”, 요인 2는 “지역사회 서비스 경험”으로 명명하였다.
<Table 3>
Exploratory Factor Analysis Results
| PACT-M1 | PACT-M2 | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Item Number | Factor | Communality | Item Number | Factor | Communality | |||
| 1 | 2 | 1 | 2 | |||||
| 7 | .818 | .217 | .716 | 7 | .886 | .194 | .822 | |
| 6 | .769 | .247 | .653 | 6 | .861 | .206 | .784 | |
| 2 | .761 | .259 | .647 | 1 | .852 | .173 | .757 | |
| 1 | .742 | .256 | .616 | 2 | .843 | .192 | .747 | |
| 9 | .736 | .255 | .606 | 5 | .656 | .501 | .681 | |
| 4 | .268 | .906 | .893 | 8 | .646 | .513 | .680 | |
| 5 | .251 | .869 | .819 | 3 | .116 | .903 | .829 | |
| 3 | .224 | .852 | .777 | |||||
| 4 | .275 | .880 | 850 | |||||
| 8 | .333 | .505 | .366 | |||||
4. 확인적 요인분석
탐색적 요인분석을 통해 나타난 2요인 구조에 대한 타당성을 검증하기 위해, 확인적 요인분석을 실시하였다<Figure 1>. 먼저 PACT-M1 척도에 대 해 분석한 결과 RMSEA(.141), TLI(.871), NFI(.897) 등의 적합도 지수들이 기준치를 충족하지 못하는 것으로 나타났다. 따라서, 수정된 2요인 모델에서 는 문항 간 유사성 및 covariance의 수정 지표와 모수변화 값을 고려하여 오차공분산의 상관을 허용하였다. 이러한 수정 이후 적합도 지수는 RMSEA(.066), GFI(.962), CFI(.983), NFI(.968), TLI(.971) 등으로 향상되어 모형의 적합도가 양호 한 수준으로 개선되었다<Table 4>. 다음으로 PACT-M2에 대해 확인적 요인분석을 실시한 결과 RMSEA(.232), TLI(.757), NFI(.824) 등의 적합도 지 수들이 기준치를 충족하지 못하는 것으로 나타났 다. 이에 따라 수정 지표(modification index)와 모 수변화(parameter change) 값을 검토한 결과 두 문항(b_5, b_8)에서 교차부하(cross-loading)와 과도 한 잔차 공분산(residual covariance)이 확인되었다. 이러한 문항 특성은 요인 간 구분도를 저하시켜 전체 모형 적합도를 저해하는 것으로 판단되어 두 문항을 제거한 수정모형을 추가로 검증하였다. 수 정된 모형의 적합도 지수에서 RMSEA 값(.119)은 일반적인 기준보다 높았으나, 이는 요인 당 문항 수가 적고 자유도(df)가 매우 낮은 단순모형에서 RMSEA가 과대추정되는 통계적 특성[20]에 기인한 것으로 해석된다. 그 외의 GFI(.953), CFI(.973), NFI(.965), TLI(.949) 등의 지표는 전반적으로 향상 되어, 모형 적합도가 양호한 수준으로 개선된 것으 로 확인되었다 <Table 4>.
<Table 4>
Validated Factor Analysis Fit Indices of the Korean Version of the PACT-M
| Indicator | Fit criteria | PACT-M1 score | PACT-M2 score |
|---|---|---|---|
| Root mean square error of approximation (RMSEA) | < 0.08 | 0.066 | 0.119 |
| Goodness-of-fit index (GFI) | > 0.9 | 0.962 | 0.953 |
| Comparative fit index (CFI) | > 0.9 | 0.983 | 0.973 |
| Normative fit index (NFI) | > 0.9 | 0.968 | 0.965 |
| Relative fit index (RFI) | > 0.9 | 0.948 | 0.934 |
| Nonnormalized fit index (TLI) | > 0.9 | 0.971 | 0.949 |
| Adjusted goodness-of-fit index (AGFI) | > 0.9 | 0.923 | 0.876 |
| Value-added fit index (IFI) | > 0.9 | 0.977 | 0.969 |
측정모형의 신뢰성과 수렴타당도를 검증하기 위 해 개념신뢰도와 평균분산추출을 산출하였다. 분석 결과, PACT-M1의 두 요인은 개념신뢰도 0.859~0.873, 평균분산추출지수 0.550~0.648로 나타났 으며, PACT-M2의 경우 요인 1은 개념신뢰도 0.917, 평균분산추출지수 0.734, 요인 2는 개념신뢰도 0.695, 평균분산추출지수 0.533으로 나타났다 <Table 5>. 전반적으로 모든 요인에서 평균분산추출지수는 기준 치를 충족하였으며, 개념신뢰도 또한 대부분 기준 이상 또는 이에 근접한 수준으로 확인되어 측정모형 의 신뢰성과 수렴타당도가 확보된 것으로 판단된다.
<Table 5>
Standardized Factor Loadings, Composite Reliability, and Average Variance Extracted
***p<.001
| Criteria | Item Number | Standardized regression weights | SE | t | Construct reliability | Average variance extracted |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Factor 1 | 1 | 0.707 | 0.031 | 15.040*** | 0.859 | 0.550 |
| 2 | 0.733 | 0.028 | 15.806*** | |||
| 6 | 0.775 | 0.036 | 17.069*** | |||
| 7 | 0.779 | 0.029 | 17.211*** | |||
| 9 | 0.712 | 0.032 | 15.185*** | |||
| Factor 2 | 4 | 0.985 | 0.037 | 26.172*** | 0.873 | 0.648 |
| 5 | 0.898 | 0.039 | 22.326*** | |||
| 3 | 0.782 | 0.044 | 18.096*** | |||
| 8 | 0.450 | 0.049 | 9.180*** | |||
| PACT-M2 | ||||||
| Factor 1 | 1 | 0.838 | 0.024 | 19.832*** | 0.917 | 0.734 |
| 2 | 0.800 | 0.026 | 18.468*** | |||
| 6 | 0.894 | 0.029 | 21.991*** | |||
| 7 | 0.891 | 0.026 | 21.901*** | |||
| Factor 2 | 3 | 0.719 | 0.056 | 15.290*** | 0.695 | 0.533 |
| 4 | 0.740 | 0.055 | 16.050*** | |||
5. 변별 타당도 분석
변별 타당도를 검토하기 위해 PACT-M1과 PACT-M2 각각에 대해 요인 간 상관분석을 실시 하였다. 분석 결과 PACT-M1의 두 요인 간 상관계 수는 .594(p<.001), PACT-M2의 두 요인 간 상관계 수는 .466(p<.001)으로 나타났으며, 모두 |r| < .85 기준을 충족하여 요인 간 변별 타당도가 확보된 것으로 판단하였다.
6. 내적 일관성 분석
문항의 내적 일관성을 확인하기 위해 수정된 문항 –총점 상관계수(Corrected Item–Total Correlation) 를 산출하였다. 그 결과 PACT-M1의 문항–총점 상 관계수는 0.503~0.783의 범위로 나타나 모든 문항이 권장 기준(≥.30)을 충족하며 양호한 내적 일관성을 보였다. PACT-M2 또한 0.566~0.752의 범위를 보여 전반적으로 우수한 문항–총점 상관계수를 나타냈 다. 두 척도 모두에서 낮은 상관계수를 보인 문항은 없었으며, 전체 척도가 측정하는 개념과 문항들이 일관되게 작동하는 것으로 확인되었다.
7. PACT-M 한국판 척도의 신뢰도
PACT-M1과 PACT-M2 의 한국 버전에 대한 Cronbach's α는 각각 0.883과 0.890으로 나타났다. 또한 PACT-M1의 두 요인에 대한 Cronbach's α 값은 0.855와 0.859였으며, PACT-M2의 두 요인에 대한 Cronbach's α 값은 0.916과 0.864로 나타났다. Spearman-Brown 반분 계수는 PACT-M1과 PACT-M2에 대해 각각 0.797과 0.908로 나타났다. PACT-M1 척도에서 두 요인에 대한 Spearman-Brown 반분 계수는 0.814와 0.870으로 확인되었으며, PACT-M2 척도의 두 요인에 대한 Spearman-Brown 반분 계수는 0.886과 0.863으로 확인되었다. 따라서 본 연구에서는 PACT-M1은 원 문항 9개를 모두 채택하였고 PACT-M2에서는 2문 항을 제외하고 6문항을 최종적으로 채택하였다.
Ⅳ. 고찰
본 연구는 퇴원을 앞둔 환자들의 퇴원 준비도 및 지역사회 서비스 이해도, 퇴원 후 건강관리 역 량과 지역사회 서비스 경험을 평가하기 위한 도구 로 개발된 PACT-M을 한국어로 번역하고 병원에 입원한 만성폐쇄성폐질환 환자들을 대상으로 조사 하였다. 또한 한국어판의 신뢰도와 타당도를 체계 적으로 검증함으로써 병원에서 지역사회로 전환기 를 맞은 만성폐쇄성폐질환 환자들의 건강관리의 연속성을 보장하고 전환 과정에서 개선이 필요한 부분을 객관적으로 평가할 수 있는 척도를 제시하 고자 하였다.
번역된 척도의 표준화를 위해서는 타당도와 신 뢰도를 체계적으로 검증할 필요가 있다. 먼저, 타 당도의 경우 측정 도구가 특성을 얼마나 정확히 반영하고 있는지 평가하는 지표로 본 연구에서는 탐색적 요인분석을 통해 구성개념 타당도를 검토 하였다. 분석 결과 0.4 이상을 기준으로 PACT-M1 과 PACT-M2에서 각각 2개의 요인이 추출되었다. 각 요인에 포함된 문항들을 분석한 결과 PACT-M1에서는 ‘퇴원 전 건강관리 준비도(건강상 태 및 치료 계획에 대한 인식, 건강 악화 가능성에 대한 인식 등)’를 묻는 문항과 ‘지역사회 서비스 이해 정도(도움 요청 경로에 대한 인지, 이용 가능 한 일상생활 지원 서비스에 대한 인식 등)’를 측정 하는 문항으로 구성되었다. 또한 PACT-M2에서는 ‘퇴원 후의 건강관리 역량(약물복용 이행도, 정서 적지지 활용 가능성 등)’과 ‘지역사회 서비스 경험 (일상생활 지원 및 지역사회 보건서비스 이용 경험 등)’을 묻는 문항으로 구성된 것으로 나타났다. 뿐 만 아니라 각 요인의 누적 분산 설명력도 PACT-M1은 67.69%, PACT-M2는 76.87%로 나타 나 척도의 측정 항목이 주요 구성 개념을 잘 반영 하고 있음을 보여준다. 다음으로 탐색적 요인분석 을 실시한 결과 PACT-M2의 일부 문항에서 교차 부하와 과도한 잔차공분산이 확인되어 2개의 문항 을 제거한 수정모형을 검증하였다. 수정모형에서는 자유도가 낮은 단순모형의 특성으로 RMSEA 값이 다소 높게 나타났으나 GFI, CFI, NFI, TLI 등 다른 적합도 지표는 전반적으로 향상되어 모형 적합도 가 양호한 수준으로 개선되었음을 확인하였다. 또 한 변별 타당도는 PACT-M1과 PACT-M2 각각에 서 도출된 요인 간 상관분석을 통해 평가하였다. 분석 결과, PACT-M1의 두 요인(퇴원 전 건강관리 준비도와 지역사회 서비스 이해) 간 상관계수는 .594(p<.001)로 나타났으며, PACT-M2의 두 요인 (퇴원 후 건강관리 역량과 지역사회 서비스 경험) 간 상관계수는 .466(p<.001)로 확인되었다. 이는 각 요인이 상호 관련되어 있으면서도 과도하게 높은 상관을 보이지 않아 서로 구분되는 구성개념으로 측정되고 있음을 의미한다.
신뢰도는 척도가 얼마나 일관성 있고 안정적으 로 측정 결과를 산출할 수 있는지 평가하는 지표 로 본 연구에서는 수정된 문항–총점 상관계수와 Cronbach's α, Spearman-Brown 반분 계수를 산출 하여 PACT-M 한국판의 신뢰도를 검증하였다. 수 정된 문항–총점 상관계수를 분석한 결과 PACT-M1의 문항–총점 상관계수는 0.503~0.783의 범위로 나타나 모든 문항이 권장 기준(≥.30)을 충 족하며 양호한 내적 일관성을 보였다. PACT-M2 또한 0.566~0.752의 범위를 보여 전반적으로 우수 한 문항–총점 상관을 나타냈다. 두 척도 모두에서 낮은 상관계수를 보인 문항은 없었으며, 각 문항이 척도의 전체 점수와 일관되게 작동하는 것으로 확 인되었다. Cronbach’s α를 통해 내적 일관성을 검 토한 결과, PACT-M1과 PACT-M2의 전체 척도 신 뢰도는 각각 0.883과 0.890으로 나타나 적절한 수 준 이상의 신뢰도를 보였다. 하위 요인별 Cronbach’s α 값은 PACT-M1에서 0.855와 0.859, PACT-M2에서 0.916과 0.864로 확인되어 각 요인 역시 안정적인 내적 일관성을 갖는 것으로 나타났 다. Spearman–Brown 반분 계수 또한 PACT-M1 과 PACT-M2에서 각각 0.797과 0.908로 나타났으 며, 하위 요인별 반분 계수는 PACT-M1에서 0.814 와 0.870, PACT-M2에서 0.886과 0.863으로 확인되 어 척도의 일관성이 전반적으로 양호함을 뒷받침 하였다. 이러한 결과를 종합하여, 본 연구에서는 PACT-M1의 원 문항 9개를 모두 채택하였으며 PACT-M2는 문항 특성을 고려하여 2개 문항을 제 외한 6개 문항을 최종적으로 채택하였다.
제외된 두 문항은 ‘나는 집에서 건강을 관리하 는 것에 자신이 있다’와 ‘나는 이제 집에서 안전하 게 건강을 관리할 수 있다고 생각한다’로 퇴원 이 후 환자의 자가관리 자신감을 평가하고자 한 문항 이다. 확인적 요인분석 결과에서 해당 문항들은 PACT-M2가 측정하고자 하는 요인에 명확히 적재 되지 않고 다른 요인과의 교차부하가 나타났으며 문항 간 잔차 공분산 또한 과도하게 확인되어 최 종 모형에서 제외되었다. 이러한 결과는 한국의 의 료이용 환경에서 전환기 관리와 자가관리 개념을 해석할 때 의료체계의 구조적 특성을 함께 고려할 필요가 있음을 시사한다. 한국은 의료 접근성이 매 우 높고 환자들이 첨단 의료기술을 선호함에 따라 전문화된 종합병원이나 상급종합병원으로의 의료 이용이 집중되는 경향이 있다[21]. 이러한 의료 이 용 구조 속에서 환자들은 퇴원 이후에도 건강관리 를 개인의 책임으로 인식하기보다는 필요 시 의료 기관을 다시 이용하거나 의료전문가와 가족의 지 속적인 도움을 받는 과정으로 받아들이는 경향이 있다. 이로 인해 퇴원 이후 환자의 자가관리 자신 감을 측정하는 문항은 전환기 관리의 질을 독립적 으로 반영하기보다 의료 접근성이나 외부 지원에 대한 인식과 혼재되어 측정되었을 가능성이 있다. 따라서 PACT-M2 한국어판에서 해당 문항이 제외 된 것은 도구의 한계라기보다 한국 의료 환경에 보다 부합하는 측정 구조를 반영한 결과로 해석될 수 있다. 이는 한국에서 전환기 관리의 질을 평가 할 때 환자의 자가관리 자신감보다는 의료기관 간 연계, 의료진과의 지속적인 소통, 그리고 퇴원 이 후에도 유지되는 의료 접근성과 지원 체계가 보다 핵심적인 평가 요소가 될 수 있음을 시사한다.
본 연구에서 검증된 한국어판 PACT-M은 전환 기 관리 서비스의 질과 성과를 환자 관점에서 표 준화하여 측정할 수 있는 도구로서 병원과 지역사 회에서 제공되는 전환기 관리 서비스의 성과를 객 관적이고 정량적으로 제시할 수 있는 강점을 지닌 다. 이는 향후 공공 및 민간 영역에서 전환기 관리 서비스 모델을 확산하고 사업화하는 과정에서 핵 심적인 성과 평가 도구로 활용될 수 있음을 시사 한다. 즉, 방문건강관리, 재택의료, 지역사회 서비 스 연계 등 다양한 보건의료 서비스 산업 영역에 서 서비스 품질 관리와 성과 기반 사업 모델 설계 를 위한 근거 자료로 활용될 수 있다. 따라서 한국 어판 PACT-M은 전환기 관리 서비스의 사업화와 근거 기반 보건의료 산업 생태계 구축을 촉진하는 실질적인 도구로 기능할 수 있을 것으로 기대된다.
본 연구의 한계점은 다음과 같다. 첫째, 본 연구 는 종합병원에 입원한 만성폐쇄성폐질환 환자를 대상으로 수행되었기에 연구 결과를 전체 환자 집 단이나 다른 의료 환경에 일반화하는 데에는 제한 이 있다. 따라서 향후 연구에서는 다양한 질환군을 포함하여 도구의 적용 가능성과 타당도를 추가적 으로 검증할 필요가 있다. 둘째, 본 연구는 자기 보고식 설문을 통해 수집되어 응답자의 주관이 개 입되었을 가능성이 있다. 따라서 향후 연구에서는 종단적 설계나 재검사 신뢰도 분석을 통해 도구의 안정성을 추가로 검증할 필요가 있다. 또한 본 연 구에서는 번역 및 역번역 과정을 수행하였으나, 전 문가 패널을 통한 체계적인 내용타당도 검증이 이 루어지지 못한 제한이 있으며 향후 연구에서 전문 가 평가를 통해 이를 보완할 필요가 있다. 셋째, 확인적 요인분석 결과 일부 모형에서 RMSEA 값 이 권장 기준을 초과하여 모형 적합도를 해석하는 데 제한이 있다. 특히 RMSEA는 자유도가 낮고 문 항 수가 적은 단순 모형에서 과대추정되는 경향이 있으므로, 본 연구에서는 GFI, CFI, NFI, TLI 등의 다른 적합도 지수를 함께 고려하여 해석하였다. 향 후 연구에서는 다양한 표본과 보다 안정적인 모형 구조를 통해 적합도를 재검증할 필요가 있다.
Ⅴ. 결론
본 연구 결과는 PACT-M 한국어판이 한국의 의 료 환경에서 퇴원 후 가정으로의 전환 과정에서 제공되는 돌봄의 질과 안전성을 평가하는 데 있어 신뢰할 수 있고 타당한 도구임을 시사한다. 특히 PACT-M1과 PACT-M2 모두에서 전반적으로 양호 한 신뢰도와 구성 타당도가 확인되었으며, 일부 문 항이 제외되었음에도 불구하고 한국의 의료이용 맥락을 반영한 안정적인 요인 구조를 보였다. 이는 PACT-M 한국어판이 전환기 관리 경험을 측정하 는 도구로서 충분한 실용성을 지닌다. PACT-M 한 국어판은 여러 측면에서 중요한 의의를 갖는다. 첫 째, 의료진은 만성질환을 가진 환자의 퇴원 및 이 후 치료 전환 과정에서 제공되는 돌봄의 질과 안 전성을 체계적으로 평가할 수 있으며 PACT-M은 이를 위한 표준화된 도구로 활용될 수 있다. 둘째, 본 도구는 퇴원 준비 단계뿐만 아니라 퇴원 이후 가정에서의 건강관리에 대한 경험까지 포괄적으로 평가할 수 있어 전환기 전반에 걸친 환자 경험을 이해하는 데 유용하다. 마지막으로 본 연구에서 검 증된 PACT-M 한국어판은 전환기 관리 경험을 환 자 관점에서 표준화하여 축적할 수 있는 도구로서 전환기 관리 서비스의 성과를 비교·관리하고 이를 바탕으로 관련 서비스의 확산과 보건의료 산업 및 제도적 환경에서의 적용을 지원하는 근거 자료로 활용될 가능성을 지닌다.
