Ⅰ. 서론

1. 연구의 필요성

심뇌혈관질환은 전 세계 인구의 주요 사망 원인 중 하나이다[1]. 세계보건기구의 보고서에 따르면, 심뇌혈관으로 인한 사망자는 2000년 200만 명에서 계속 증가하여 2019년 약 890만 명으로 전체 사망 의 16%이다[1]. 또한 심뇌혈관질환은 2019년 비전 염성 질병으로 인한 1,700만 명의 조기사망 원인의 38%에 해당한다[1]. 우리나라는 2019년 인구 10만 명당 60.4명과 42.0명이 각각 심장질환과 뇌혈관질 환으로 사망하였다. 따라서 심뇌혈관질환은 암에 이어 전체사망원인의 17.8%를 차지하는 질병부담 이 큰 보건문제이다[2]. 심뇌혈관질환은 그동안 남 성 질환으로 인식됐으나 오히려 여성이 남성보다 심뇌혈관질환으로 인한 사망이 높다[1]. WHO에 의하면 심뇌혈관질환은 여성 사망의 36.7%를 차지 하였으며[1], 2017년 미국 여성 5명 중 1명이 심혈 관질환으로 사망하였다[3]. 우리나라의 경우, 2019 년 심장질환 및 뇌혈관질환으로 인한 여성의 사망 위험은 남성보다 각각 1.03배 높다[2]. 미국 심장협 회 보고에 의하면, 최근 심뇌혈관질환으로 인한 사 망률이 감소하는 추세이나 여성 사망의 절대적 수 가 지속 증가하고 있다고 한다[3]. 학자들은 이러 한 현상에 대해 인구 고령화로 인해 중·노년 여성 의 비율이 지속해서 증가하는 것[4]과 폐경으로 인 한 급격한 여성호르몬 감소 때문에 복부비만, 지질 이상, 고혈압, 고혈당 등의 대사증후군 위험이 갑 자기 증가하기 때문으로 설명한 바 있다[5].

한편, 비만, 고혈압, 당뇨와 같은 심뇌혈관질환 의 선행질환은 운동, 균형잡힌 식사 등의 건강한 생활습관을 함양함으로써 개선할 수 있으며[4], 건 강한 생활습관을 통해 심뇌혈관질환으로 인한 조 기사망을 80%까지 예방할 수 있다[7]. 이에 국가는 심뇌혈관질환과 선행질환을 국민 보건수준 향상 계획 Health Plan 2020의 중점과제로 채택하고 보 건사업 계획을 수립·시행하고 있다[8]. 그러나 국가 심뇌혈관질환 예방관리 사업을 살펴보면, 심뇌혈관 질환 고위험 중년여성을 위한 포괄적 접근은 상대 적으로 미흡하다. 우리나라 심뇌혈관질환 예방관리 사업은 교육, 검진 등 개인 수준의 중재가 대부분 이며 대상자는 질환자, 노인, 직장 근로자 중심이 다[8].

폐경으로 인한 급격한 여성호르몬의 변화는 여 성이 불건강한 생활습관을 하게 되는 경우 남성에 비해 상대적으로 고혈압, 당뇨, 비만, 대사증후군의 발생 위험을 초래할 가능성이 높으므로[5], 중년여 성의 건강행위 실천은 심뇌혈관질환 예방에 있어 서 매우 중요하다. 그러나, 폐경기에 있는 중년여 성은 심뇌혈관질환에 대한 위험 인식과 예방적 건 강 행위 실천율이 중년남성에 비해 낮다는 연구보 고가 다수이다[9][10]. 미국의 심뇌혈관질환 예방캠 페인 연구에서 여성은 자신의 심뇌혈관질환 위험 정도를 과소평가하며 예방적 건강행위 실천도 낮 았다[9]. 국내연구에서도 여성은 남성보다 심뇌혈 관질환 위험에 대한 인식이 낮았으며[10], 2017년 국민건강 영양조사에서도 여성의 신체활동 실천율 은 남성에 비해 낮았다[11].

Lalonde의 ‘건강의 장’ 개념이 소개된 이후, 많 은 학자는 건강을 둘러싼 다양한 환경이 건강에 매우 중요하다는데 인식을 같이 해왔다. Dahlgren 과 Whitehead’s 의 건강의 사회생태학적 모형 (Social-ecological model; SEM)은 개인의 건강에는 유전적 요인 및 생물학적 요인뿐만 아니라 개인의 생활양식과 개인을 둘러싼 사회지지 자원, 지역사 회 네트워크, 사회경제적 조건과 문화 등의 다차원 적 환경의 중요성을 제시한다[12]. 따라서, WHO는 심뇌혈관질환을 포함한 만성질환의 예방관리에서 는 사회생태학적 관점의 포괄적 접근을 권고하였 다[4]. 우리나라 심뇌혈관질환 관리사업 평가에서 도 개인의 건강행태 변화를 위해서는 개인 간, 조 직 및 지역사회 간에 유기적 연계를 하여 통합적 인 접근 방안을 마련할 필요성이 있음을 지적한 바 있다[8]. 특히, 심뇌혈관질환 고위험군인 중년여 성을 대상으로 한 예방사업은 운동, 식이, 검진 등 개인의 건강 행위변화에 초점을 두면서도 개인을 둘러싸고 있는 개인 간, 조직 및 지역사회의 지지 자원이 중요하다 할 것이다. 왜냐하면, 여성은 가 사일, 육아, 가족 돌봄, 경우에 따라 경제활동 참여 등의 다중역할로 인해 자신의 건강 돌보기 위해 시간을 할애하기가 남성에 비해 어렵다[13]. 게다 가, 사회적으로도 여성의 심뇌혈관질환 예방을 위 한 관심과 고려가 미흡하다는 평가이다[14]. 심질 환 관리에 관한 메타분석 연구에서, 여성은 남성과 비교하면 심질환에 대한 전문적 진단을 받거나 적 정 지침에 기반을 둔 치료를 덜 받은 것으로 확인 되었다[15]. 또한, 심뇌혈관질환 예방을 위한 임상 연구 156편에 포함된 여성은 단 33%이기에 임상연 구결과에 기초해서 만들어진 심뇌혈관질환 예방지 침은 대부분 남성의 특성만을 반영하고 있다고 평 가되었다[14].

따라서, 본 연구는 심뇌혈관질환 예방·관리의 주요 대상자임에도 불구하고 치료적 접근 및 예방 관리 측면에서 상대적으로 소외되었던 중년여성을 대상으로 건강의 사회생태학적 모형(SEM)에 근거 한 심뇌혈관질환 예방프로그램을 적용하고 그 효 과를 검증하고자 하였다.

2. 연구 목적

본 연구는 중년여성을 대상으로 건강의 사회생 태학적 모형(SEM)에 기반을 둔 심뇌혈관질환 예방 프로그램을 적용한 후 자기효능감, 건강행위 이행 정도와 심뇌혈관질환의 신체적 및 생리적 위험요 인에 미치는 효과를 검증하는 것이다.

3. 연구 가설

본 연구목적에 따른 가설은 다음과 같다.

Ⅱ. 연구방법

1. 연구 설계

본 연구는 중년여성을 대상으로 SEM 기반 심뇌 혈관질환 예방프로그램을 적용하여 심뇌혈관질환 위험요인에 미치는 효과를 검증하는 단일군의 사 전-사후 실험설계를 이용한 원시실험설계 연구이다 <Figure 1>. 본 연구는 단일군의 사전·사후 실험설 계의 단점인 역사성을 최소화 하기 위해 대상자가 거주하는 지역사회 내 유관기관(건강보험공단, 민 간의료기관, 복지관 등)으로부터 심뇌혈관질환 예 방프로그램, 캠페인, 운동프로그램의 계획이 없음 을 연구자가 유선으로 확인하였다. 또한, 연구대상 자들이 프로그램에 참여하는 동안 질병의 악화 혹 은 호전이 있는 경우 및 심리적 변화를 경험할 때 는 언제든 보고하고 연구에서 빠질 수 있음을 교 육함으로써 프로그램 참여기간에 생길 수 있는 자 연적 변화를 제거하고자 하였다.

<Figure 1>

The framework of the study

2. 연구 대상

연구대상자는 M시 소재의 일 지역 아파트에 거 주하는 40세 이상에서 65세 미만 중년여성 중 심 뇌혈관질환 위험요인 5가지(① 복부들레 80cm 이 상, ② 혈압 130/85㎜Hg 이상 또는 항고혈압 약제 복용 중, ③ HDL-콜레스테롤 50mg/dL 미만, ④ 중성지방 150mg/dL 이상, ⑤ 공복혈당 100mg/dL 이상 또는 경구용 혈당강하제 복용 중) 중 한 개 이상 해당하는 자로 하였다. 앞서 제시한 선정기준 에 속한 대상자 중에서 12주간의 심뇌혈관질환 예 방프로그램에 지속 참여가 가능하며 본 연구의 목 적을 이해하고 연구에 참여할 것을 동의한 자를 대상자로 선정하였다. 과거에 심뇌혈관으로 진단을 받은 적이 있거나 인지 및 의사소통 장애가 있는 자는 연구대상에서 제외하였다.

연구대상자의 표본크기 산출은 Cohen의 과거 경험적 결과로부터 효과크기를 적용하는 원칙을 참조하여 적당 크기 이상에 해당하는 효과크기 0.6 을 적용하였다. 즉, Cohen(1998) 공식에 의한 독립 표본 t-검정을 기준의 유의수준 .05, 검정력 .8, 효 과의 크기 .6을 적용하여 26명을 산출하였다. 한편 12주 간의 중재인 점을 고려하여 탈락률을 30% 이 상으로 추정하고 연구대상자를 40명으로 하였다. 최종 분석 대상자는 탈락자 7명(탈락률 17.5%)을 제외한 33명으로 탈락률 30%를 고려 시의 최소기 준 32명을 충족한다. 탈락자는 질병치료 및 간병을 이유로 6주차에 2명, 낙상으로 인해 7주차에 1명, 바쁜 일상으로 인해 8주차에 4명이 발생하였다.

3. 대상자의 윤리적 고려

연구의 진행 및 자료수집과정에서 대상자를 보 호하기 위하여 ○○대학교 기관생명윤리심의위원 회로부터 연구의 목적과 진행과정, 설문지 등에 대 한 연구승인을 받았다( ***IRB-20170915-SB-016-01). 대상자에게 연구 목적 및 절차, 자료수집 방법(설 문조사, 사진 및 녹음), 익명성, 수집된 자료의 보 관 및 폐기, 비밀 유지 등에 관한 내용과 연구참여 를 통해 얻을 수 있는 이점과 불이익 등에 대하여 설명하였다. 연구 진행 중 언제든지 연구참여 중단 할 수 있음을 설명한 후 서면으로 동의서를 받았 으며 개인정보가 기록된 자료는 작성 즉시 수거하 여 번호로 코딩 처리하여 사용하였다.

4. SEM 기반 심뇌혈관질환 예방 프로그램

본 연구의 심뇌혈관질환 예방프로그램의 내용은 건강의 SEM[12], 심뇌혈관질환 예방프로그램에 관 한 선행연구의 고찰과 포커스그룹 인터뷰를 통한 대상자의 요구파악에 근거하여 개인, 개인 간, 조 직, 지역사회의 4개 수준으로 구성하였다. 프로그 램의 중재 기간 및 요가운동 시간은 신체적 건강 에 대한 요가수련 효과의 메타분석 선행연구[16]와 신체활동의 중재의 효과에 대한 메타분석연구[17] 결과를 근거로 12주, 주3회, 회당 50분의 요가운동 을 구성하여 적용하였다<Table 1>.

<Table 1>

Social ecological model-based cardio-cerebrovascular disease prevention program for middle-aged women

개인 수준의 중재는 12주간의 주 1회의 50분의 건강교육 및 건강이행 점검과 매회 50분 집단 요 가운동 주 3회로 구성되었다. 매주 건강교육 내용 은 ‘질환에 대한 이해와 증상 및 대처방법, 식이와 질환별 영양관리, 올바른 운동요법, 생활습관개선 방법과 행동계획 수립 등’을 전문의, 영양사, 운동 처방사, 간호사 등에 의해 각각 제공되었으며, 집 단요가운동은 준비운동 10분, 본 운동 30분, 정리 운동 10분으로 운동지도 전문가의 지도로 제공되 었다. 또한, 매일 건강행위 이행에 대한 체크리스 트 작성과 식사일지 작성을 통해 자신의 건강행위 에 대한 성찰을 유도하고 주1회 10분씩 건강상담 시간에 피드백을 제공함으로써 직접적인 성취감을 경험하도록 하였다.

개인 간 수준 중재는 사회적 관계에 기반하여 가족간지지, 동료간 지지 및 전문가 지지로 구성했 다. 동료 지지 및 전문가 지지는 교육이 끝난 후 매주 6∼8명씩 소그룹을 만들어 그룹별로 15분 동 안 이루어졌다. 건강행위 실천과 건강증진 방법에 대한 동료 간에 서로의 경험을 공유하며, 프로그램 의 전문가(간호사, 영양사, 요가지도자)는 질문에 대한 피드백과 함께 지지를 제공하였다. 가족 지지 는 매주 가족에게 프로그램 과정에 대한 사전 안 내와 가족 지지 독려 문자를 발송하여 가족 지지 를 유도하였다. 개인 수준과 개인 간 수준의 중재 는 직·간접적인 성취경험, 언어적 설득, 사회적 지 지 등을 통해 자기효능감을 증진하여 건강행위 이 행을 향상하는 전략이다.

조직 수준 중재는 아파트의 건강환경 및 건강문 화 조성의 일환으로 건강교육 및 운동시설 확보와 건강증진 캠페인으로 구성하였다. 주민대표와의 면 담을 통해 아파트 주민 공동대표실은 건강교육 및 소통의 공간, 아파트 단지 내의 체력단련실은 집단 요가운동의 공간으로 이용함으로써 참여대상자들 의 접근성을 향상하였다. 또한 아파트 주민의 건강 증진에 대한 인식변화와 건강문화 조성을 위해 ‘심 뇌혈관질환 예방을 위한 9대 수칙’ 리플릿을 비치 하고 홍보포스터를 게시하였다.

지역사회 수준에서는 지역사회 보건소와 관할 의료기관과의 연계 협력을 통해 전문가 인력(내과 전문의 1인(교육), 간호사 3인(교육 및 사전-사후 검사), 운동처방사 1인(운동프로그램 구성), 요가지 도자 1인, 보건소 건강증진담당자 1인(리플릿 및 홍보)과 사전-사후 검사를 지원하였다.

5. 연구 도구

본 심뇌혈관질환 프로그램의 효과를 측정하기 위해 자기효능감, 건강행위 이행, 2개의 신체적 위 험 요인과 6개의 생리적 위험 요인을 활용하였다.

1) 자기효능감

자기효능감에 대한 측정은 박영임 등이 개발한 고혈압 관리와 관련된 건강행위 수행에 대한 자신 감의 정도에 대한 것으로 총 10문항으로 구성되었 으며 ‘전혀 아니다’의 1점에서 ’매우 그렇다‘의 4점 리커트 척도로 점수가 높을수록 건강행위에 대한 자신감이 크다는 것을 의미한다. 도구 개발 시 의 신뢰도는 Cronbach's α=.72였고, 본 연구에서의 신뢰도는 Cronbach's α=.75였다.

2) 건강행위 이행

이영휘가 개발한 본태성고혈압환자의 자가간호 와 관련된 측정도구를 현사생이 수정·보완한 도구 로 총 20문항으로 구성되었으며, ‘전혀 안 한다’의 1점에서 ’매우 잘 한다‘의 5점 리커트 척도로 점수 가 높을수록 자가관리 이행이 높음을 의미한다. 도 구 개발 당시 신뢰도는 Cronbach's α=.72였고, 본 연구에서의 신뢰도는 Cronbach's α=.85였다.

3) 심뇌혈관질환의 신체적 위험 요인

심뇌혈관질환 위험을 측정하기 위한 신체적 지 표에는 복부둘레와 체질량지수를 포함하였다.

복부둘레는 줄자(Hoechstmass, Frankfurt, Germany)를 이용하여 양발을 25∼30㎝ 정도 벌리 고 숨을 편안히 내쉰 상태에서 장골과 마지막 늑 골사이의 중간부위를 수평으로 측정하였다. 정확한 위치를 가늠하기가 어려운 경우는 배꼽에서 3cm 윗 부위를 측정하고 2번 측정하여 평균 수치로 평 가하였으며 줄자가 피부를 누르지 않도록 하여 0.1cm단위 까지 측정하였다. 체질량지수는 포터블 인바디(Inbody 430, ㈜인바디, seoul, Korea)를 사 용하여 중재의 시작 전과 후 각각 동일한 시간에 측정하였다. 신체계측을 위해 대상자들에게 12시간 전부터 고강도 신체활동이나 약물 섭취 등의 결과 에 영향을 줄 수 있는 요인들을 통제하였으며, 측 정 시 착용한 금속류나 액세서리 종류는 제거한 상태의 편안한 복장으로 측정하였다.

4) 심뇌혈관질환의 생리적 위험 요인

심뇌혈관질환 위험을 측정하기 위한 생리적 지 표는 혈압, 공복혈당, 당화혈색소, 콜레스테롤, 고 밀도 콜레스테롤과 중성지방을 포함하였다.

혈압은 측정하기 전에 최소 5분 동안 안정을 취 하도록 한 후 자동전자 혈압계 TMB-1018 (NEUTEK, CHINES)을 이용하여 심장 높이로 들 어 올린 오른팔 상완에서 측정한 결과를 기록하였 다. 공복혈당과 당화혈색소는 검사를 위해 8시간 이상 금식을 한 후 손가락 끝에서 채혈하여 공복혈 당기기(CareSensPRO, 아이센스, KOREA)와 당화혈 색소 측정기기(SDA1cCareTM, SD BIOSENSOR, KOREA)를 이용하여 측정하였다. 콜레스테롤, 고밀 도 콜레스테롤, 중성지방은 측정기기(Standard LipidoCare (SD BIOSENSOR, KOREA)를 이용하여 간호사 2인이 현장검사(Point-of-care testing, 이하 POCT)를 실시하였다.

6. 자료수집

연구프로그램의 중재 및 자료수집은 2017년 10 월 19일부터 2018년 1월 12일까지 총 12주에 걸쳐 진행되었다. 프로그램 시행 전 참여를 희망하는 대 상자들에게 심뇌혈관질환 위험요인에 대한 사전검 사를 실시하여 자신의 심뇌혈관 위험정도를 인지 하도록 결과를 알렸다. 본 연구의 대상자 선정기준 이 충족되어 프로그램 참여를 결정한 40명의 연구 대상자에게 연구자가 직접 연구목적과 취지, 프로 그램의 내용과 과정, 프로그램 참여와 관련된 이익 과 불이익, 대상자의 윤리적 보호와 대상자 선정기 준 등에 대하여 설명한 후 서면으로 동의서를 받 았다. 연구자와 연구보조원 2인이 심뇌혈관질환 예 방프로그램 적용 전 자가보고식 설문지를 통해 대 상자의 일반적 특성과 자기효능감 및 건강행위 이 행 정도를 측정하였고 프로그램 종료 후에는 동일 한 측정도구를 사용하여 대상자의 자기효능감 및 건강행위 정도를 측정하였으며 설문지는 작성 직 후 수거하여 코딩 처리하였다. 또한 프로그램의 적 용 전·후 심뇌혈관질환 위험요인인 신체·생리 지표 8개 항목을 동일한 방법으로 측정하였으며 연구 협조에 대하여 대상자들에게 소정의 감사 선물을 제공하였다.

7. 자료분석

수집된 자료는 IBM Corp. Released 2017. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 25.0. Armonk, NY: IBM Corp. 프로그램을 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성은 실수와 백분율 등의 기술 통계로 분석하였으며 각 변수의 정규성은 Shapiro-Wilk test로 검정하였다. 심뇌혈관질환 예 방프로그램 적용 전-후의 자기효능감, 건강행위 이 행, 심뇌혈관질환 위험요인의 차이 비교는 paired t-test를 이용하였으며, 측정도구의 신뢰도는 Cronbach's α 값을 구하였다.

Ⅲ. 연구결과

1. 대상자의 일반적 특성

연구대상자의 66.6%(22명)가 50대로 가장 많았 고, 60세 이상은 6명 및 50세 미만 5명 이었다. 대 상자의 97.0%(32명)가 결혼하였으며, 고졸이상이 25명으로 대상자의 75.8%를 차지하였다. 직업이 있 는 대상자가 22명(66.7%)이었으며, 대상자의 대부 분은 부부가구 혹은 자녀와 함께 사는 가구로 각각 57.6%(19명)와 36.4%(12)였다. 대상자의 81.8%(27명) 는 경제상태가 중이라고 응답하였다. 의사로부터 진단 받은 질병 여부를 표시하도록 한 결과, 대상 자의 49.5%(16명)는 고혈압, 당뇨, 고지혈증 및 비 만 중 한 가지 이상에 해당한다고 보고하였으며 51.5%(17명)은 질병이 없다고 응답하였다. 주관적 건강수준은 ‘보통’ 66.7%(22명), ‘나쁘다’ 18.2%(6 명) 및 ‘좋다’와 ‘매우 좋다’ 15.1%(5명)이었다 <Table 2>.

<Table 2>

Sociodemographic and health-related characteristics of middle-aged women (n=33)

2. SEM 기반 심뇌혈관질환 예방프로그램의 효과

가설 1 ‘SEM 기반 심뇌혈관질환 예방프로그램 을 제공받은 후 중년여성의 건강행위 자기효능감 점수가 적용 전보다 높을 것이다’에 대해 검정한 결과, 자기효능감 점수는 프로그램 적용 전 28.24 점에서 적용 후 31.79점으로 유의하게 증가한 것으 로 나타나(t=-5.48 p<.001), 가설 1은 지지 되었다. 가설 2 ‘프로그램 적용 후 건강 행위 이행 점수가 적용 전보다 높을 것이다’에 대해 검정한 결과, 건 강이행 점수는 프로그램 적용 전 62.39점에서 적용 후 73.91점으로 유의하게 증가하여 (t=-5.10 p<.001), 가설 2는 지지가 되었다. 가설 3 ‘프로그 램 적용 후 심뇌혈관질환 위험을 나타내는 신체· 생리 지표가 적용 전보다 개선될 것이다’에 대해 검정결과, 가설 3은 부분적으로 지지되었다. 복부 둘레는 프로그램 적용 전 80.79cm에서 적용 후 77.80cm으로 유의하게 감소하였고(t=8.10, p<.001), 수축기 혈압은 프로그램 적용 전 128.48mmHg에서 적용 후 121.36mmHg(t=2.56, p<.015), 이완기 혈압 은 적용 전 81.67mmHg에서 적용 후 76.97mmHg(t=2.63, p<.013)로 유의하게 감소하였다. 체질량지수는 프로그램 적용 전 23.26kg/㎡에서 적 용 후 23.16kg/㎡으로 감소하였으나 통계적으로 유 의한 차이는 없었다(t=-1.27, p=.212). 생화학지표 중 에서 HDL-콜레스테롤은 프로그램 적용 전 52.27mg/dL에서 적용 후 56.45mg/dL(t=-2.62, p=.013), 공복혈당은 적용 전 94.33mg/dL에서 적용 후 90.18mg/dL(t=3.02, p<.005)로 유의하게 감소하 였다. 반면, 당화혈색소는 프로그램 적용 전 5.38% 에서 적용 후 5.36%로(t=0.16, p=.870), 중성지방 또 한 적용 전 119.94mg/dL에서 적용 후 103.18mg/dL로 감소하였으며(t=1.00, p=.324), 총콜 레스테롤 역시 프로그램 적용 전 178.09mg/dL에 서 적용 후 165.33mg/dL로 감소하였으나(t=1.36, p=.183) 통계적으로 유의한 차이는 없었다<Table 3>.

<Table 3>

Effects of cardio-cerebrovascular disease prevention programs in middle-aged women (N=33)

Ⅳ. 고찰

본 연구는 심뇌혈관질환 고위험 그룹인 중년여 성을 대상으로 건강의 사회생태학적 모형에 기초 한 다수준의 중재프로그램을 적용하고 그 효과를 검증하고자 시도하였다. 연구결과, 다수준의 포괄 적 심뇌혈관질환 예방프로그램은 중년여성의 자기 효능감과 건강행위 이행의 증가 및 2개 항목의 신 체적 지표(복부둘레, 수축기·이완기 혈압)와 3개 항 목의 생리적 지표(공복혈당 및 HDL-콜레스테롤)의 개선에 효과가 있었다. 주요 연구결과에 대한 논의 는 다음과 같다.

본 연구의 프로그램 적용 후 건강행위 자기효능 감이 유의하게 증가하게 나타난 결과는 폐경여성 을 대상으로 신체활동과 생활습관 교육을 제공했 던 중재연구와 맥을 같이한다[10][18][19][20]. 본 연구는 프로그램 시작 전에 사전검사를 통해 각 개인의 심뇌혈관질환의 위험요인을 사정하고 개별 상담을 통해 자신의 건강 상태를 인지를 돕고, 심 뇌혈관질환 위험요인을 관리하는 것이 중요함을 설명함으로써 프로그램 참여 동기를 유도하였다. 또한, 12주에 걸친 보건교육, 건강행위 이행 체크 및 상담, 집단요가운동, 자조모임 등의 개인과 개 인 간 수준의 중재는 스스로 건강관리를 할 수 있 는 자신감으로 이어져 자기효능감 향상에 영향을 미친 것으로 추정할 수 있다.

본 프로그램을 적용한 이후 대상자들의 건강행 위 이행수준 또한 유의하게 향상되었다. 이는 심뇌 혈관질환 위험요인을 가진 중년여성에게 12주의 복합신체활동 중재 후 운동의 행위변화 단계가 시 간이 흐름에 따라 유의미하게 높아진 연구[18], 폐 경 중년여성을 대상으로 8회차에 걸쳐 교육, 상담, 식이와 운동일지 작성 등으로 구성된 심뇌혈관질 환 예방교육프로그램을 진행한 연구[19], 심혈관질 환위험 중년여성을 대상으로 한 일상생활기반 신 체활동강화 프로그램을 적용한 연구[10]의 결과와 같다. 그러나 교육과 식이생활습관의 개선을 위한 예방프로그램을 4주간 적용했던 연구[20]에서는 태 도나 건강행위 이행에 효과가 없는 것으로 나타나 오랫동안 유지되었던 기존의 건강행위는 단기간의 교육이나 중재를 통하여 변화시키는 것이 어렵다 는 것을 알 수 있다[20]. 본 연구에서는 이러한 선 행연구의 고찰을 통해 건강행위가 인식단계에 머 무르지 않고 행동단계로 변화된 중재 프로그램의 기간이 6주 이상이었다는 선행연구의 결과[21]과 신체활동의 중재 후 생리지표의 변화가 확인된 중 재의 기간이 8주 이상이었음을 확인한 메타분석연 구[16][17]에 근거하여 중재 기간을 12주로 구성한 점이 건강행위 이행에 유의미한 향상을 가져오는 데 기여한 것으로 보인다. 또한 건강행위 이행에 유의한 효과가 확인된 선행연구[10][18][19][20]에는 건강행위 실천에 대한 기록과 연구자나 전문가의 상담과 피드백이 포함되었다. SEM에 따르면 개인 을 둘러싼 다양한 환경은 건강행위 이행에 있어서 주요 영향요인이다[12]. 이에 본 연구는 개인 간 수준의 중재와 주거지 주민조직 중재를 포함하였 다. 프로그램 안내와 대상자를 지지·격려할 수 있 는 건강증진 관련 문자메시지를 가족 모두에게 발 송하여 가족지지를 유도하였으며 참여를 희망하는 가족에게는 강의에 참석할 수 있도록 했다. 또한 대상자가 거주하는 아파트 단지 내의 시설을 교육 과 신체활동, 주민의견 수렴 및 의사소통 공간으로 활용하여 프로그램 참여에의 접근성을 높이고 아 파트 주민 모두에게 건강증진관련 소책자 제공, 홍 보물 게시, 심뇌혈관질환 예방 캠페인 실시 등의 건강문화 조성 전략이 대상자들의 건강행위 이행 을 지지하는 역할을 한 것으로 생각된다.

프로그램 적용 후 심뇌혈관질환 위험의 신체·생 리 지표 중 복부둘레, 수축기혈압, 이완기 혈압, 공 복혈당, HDL-콜레스테롤 수치가 유의하게 개선되 는 효과가 있었으며 당화혈색소, 중성지방, 총콜레 스테롤 수치 또한 통계적으로 유의하지는 않았으 나 예방프로그램 적용 전보다 감소하였다. 본 연구 결과는 중년여성에서 당뇨군과 일반군을 대상으로 건강교육, 근력 및 유산소 운동, 식이 및 운동 상 담으로 구성된 복합운동 프로그램을 16주간 실시 한 결과 두 집단 모두 체중, 체질량지수, 체지방률, 허리둔부비율, 이완기혈압, HDL-콜레스테롤의 증 가, 중성지방의 감소와 혈당과 인슐린 저항성이 유 의하게 감소한 연구[22] 결과와 유사하다. 또한 중 년여성을 대상으로 12주간의 요가 트레이닝을 실 시하여 HDL-콜레스테롤의 개선을 확인한 선행연 구[23]와도 맥을 같이하며, 메타분석 연구를 통해 신체활동 운동이 허리둘레, HDL-콜레스테롤, 수축 기 혈압 및 이완기 혈압 개선에 효과적임을 확인 한 Pattyn 등의 연구[19] 결과와도 일치한다. 또한 비만 중년여성들을 대상으로 영양상담, 교육, 운동 처방으로 구성된 12주 프로그램을 수행한 연구[24] 에서도 체질량지수, 체지방율, 체지방량, 허리둔부 비율이 유의하게 감소한 것으로 보고하여 신체활 동이 포함된 중재연구가 신체적 지표의 변화에 효 과적임을 재확인하였다. 그러나 중년여성의 일상생 활 기반 신체활동강화 프로그램의 연구[10]에서는 신체지표로 측정한 허리와 둔부 비율과 체질량지 수, HDL-콜레스테롤, 총콜레스테롤 등의 개선 효 과가 없었으며, 폐경 후 비만 여성을 대상으로 운 동과 영양 중재 프로그램을 적용한 연구[25]에서도 수축기혈압과 이완기혈압의 개선에는 유의한 효과 가 있었으나 허리둔부 비율, 중성지방, 총콜레스테 롤, HDL-콜레스테롤 등의 개선은 변화가 없는 것 으로 나타났다. 이러한 차이는 프로그램 구성과 운 영의 차이 때문으로 사료된다. 신체·생리 지표가 통계적으로 유의한 효과가 나타난 연구는 예방프 로그램의 목적과 방법에 대한 교육 뿐 만아니라 프로그램에 신체활동을 직접 포함하여 운영하였으 며, 생활습관 개선을 위한 구체적인 활동 즉 건강 행위이행과 식사일지를 기록하여 올바른 생활습관 으로의 변화를 위한 피드백을 제공하였다. 반면, 신체·생리 지표의 개선 효과가 없었던 연구는 신 체활동 강화 방법들에 대한 교육 시행 후 대상자 가 스스로 운동을 실천하여 직접적인 통제가 제한 되거나[10], 운동처방사에 의해 맞춤형 걷기운동 지도가 있었으나 만보기를 활용한 신체활동 실천 정도를 확인했을 때, 객관적인 자료와 대상자들의 정확한 수행정도가 일치하지 않았으며 연구 중간 에 탈락율이 높았다[25]. 한편, 본 연구는 신체활동 으로 근력운동, 유산소 운동, 유연성 운동을 모두 포함한 집단요가운동을 주 3회 50분씩 총 33회를 운영하였다. 프로그램 운영 시 대상자의 생활터에 서 오전 또는 오후 시간을 선택하여 집단요가운동 을 진행함으로써 참석율을 높인 것도 신체·생리 지표의 개선에 기여한 것으로 생각된다. 제2형 당 뇨병 환자를 대상으로 운동프로그램을 포함하여 중재를 제공한 석민화 등의 연구[22]는 16주간의 충분한 기간의 중재를 통해 당화혈색소가 유의하 게 감소하였다. 선행연구에 기초할 때, 심뇌혈관질 환 예방프로그램을 통해 당화혈색소의 개선을 위 해서는 적어도 3개월 이상의 중재 기간이 필요한 것으로 사료된다. 한편, 신체활동 프로그램이 당화 혈색소나 공복혈당 개선에 효과가 없었다는 선행 연구는 연구에 참여한 대상자 중 당뇨병이 포함되 지 았거나[10], 당뇨병 환자가 1명만 포함되어[18] 공복혈당과 당화혈색소 수치의 감소에도 불구하고 통계적으로 유의하지 않음을 확인할 수 있다. 당뇨 병을 진단받은 대상자가 포함되지 않았던 본 연구 에서 프로그램 적용 후 유의한 변화는 아니지만 당화혈색소가 0.02% 감소한 것은 프로그램의 신체 활동이 당화혈색소 개선에 효과가 있을 가능성을 배제하기 어렵다. 본 연구에서 체질량지수, 중성지 방, 총콜레스테롤 수치는 유의하지는 않았으나 프 로그램 적용 전에 비해 감소하였다. 신체활동 중재 를 적용한 이병주의 연구[18]에서는 신체활동 중재 를 적용한 실험군은 통계적으로 유의한 수준은 아 니지만 체질량 지수가 감소하였으나, 대조군에서는 오히려 체질량 지수가 증가하였다. 따라서, 신체활 동은 폐경기 중년여성의 체지방 감소에 필요한 중 재라고 할 수 있겠다. 허리둔부 비율, 체질량 지수, 중성지방, 총콜레스테롤, LDL-콜레스테롤 등의 유 의한 효과가 있었던 다이나믹 요가 프로그램 연구 [26]은 동적인 요가를 주5회 8주간 집중적으로 실 시하였다는 점에서 본 연구와 차이가 있다. 한편, 본 연구와 동일한 아사나 요가운동을 주2회 12주 간 적용한 선행연구[27]은 유연성과 체력에서 유의 한 향상을 보였으나 체지방량과 체지방률에는 유 의한 개선이 없었다. 선행연구와 본 연구와의 결과 차이는 무엇보다도 운동의 횟수와 운동 강도의 차 이로 이해된다. 또한, 연구에 따른 신체·생리 지표 의 개선 효과에 있어서의 차이는 운동의 양과 혈 중지질 사이의 용량-반응의 관계에 있어서의 개인 차가 크다는 연구결과[28]와, 식습관, 환경적, 심리 적 외생변수의 통제 어려움이 함께 기여한 것[29] 으로 이해할 수 있다. 본 연구에서는 중성지방과 총콜레스테롤이 프로그램 적용 전보다 감소하였으 나 통계적으로 유의하지 않았다. 이에 비해 8주간 의 영양교육 후 실생활의 변화를 관찰하고 식사와 운동에 대한 모니터링을 통해 피드백을 8주 제공 한 연구[30]에서는 교육종료 시점보다 모니터링이 끝난 16주 후 중성지방과 총콜레스테롤 HDL 콜레 스테롤의 수치가 유의하게 개선된 것을 확인할 수 있다. 이는 프로그램 중재 후 건강이행의 결과를 확인할 수 있는 적절한 기간이 경과한 시점에서 신체·생리 지표의 변화를 재확인해 볼 필요성이 있음을 시사한다.

선행연구 결과 수축기혈압과 이완기 혈압의 3㎜ Hg의 감소는 관상 동맥 심장 질환 위험과 뇌졸중 의 위험을 각각 5%, 8%를 감소시켰으며 모든 원 인 사망률을 4%까지 감소시켰다[19]. 따라서 본 연 구에서 중년여성을 대상으로 적용한 심뇌혈관질환 예방프로그램은 복부둘레, 수축기혈압, 이완기혈압, 공복혈당, HDL-콜레스테롤 수치 개선에 효과가 있 음이 확인되어 임상적으로 의미가 있는 것으로 판 단할 수 있으며 폐경 후 중년 여성의 심뇌혈관질 환 예방에 효과적인 프로그램이라 할 수 있다. 본 연구는 개인수준의 중재에 국한한 선행연구와 달 리, 개인을 둘러싼 가족, 조직, 지역사회 환경의 영 향을 고려한 SEM 기반 다 수준의 중재를 제공하 고 그 효과를 검증하였다는 데 의의가 있다. 또한 본 연구결과는 국가의 심뇌혈관질환 예방 정책 및 보건사업 수행을 위한 기초자료 제공 및 SEM 기 반의 포괄적 보건사업 중재의 근거와 수행 가능성 을 제시하였다는 측면에서도 의의가 크다고 할 수 있다. 그럼에도 불구하고, 본 연구는 다음과 같은 제한점이 있다. 먼저, 단일군의 사전-사후 변화를 통해 효과를 검정하였기에 본 연구의 결과가 프로 그램의 효과라고 확증하기에는 한계가 있다. 즉, 12주의 중재기간으로 인해 연구대상자에게 자연적 으로 발생할 수 있는 신체적 및 정신적 변화가 개 입될 수 있다. 또한 중재와 유사한 다른 주변 사 건, 예를 들면, 심뇌혈관질환 예방 캠페인과 생활 상의 여러 신체활동 등의 다양한 변인을 통제하지 못하는 한계점을 지닌다. 따라서, 본 연구의 제한 점을 극복할 수 있는 지역사회 기반의 비동등성 대조군 전후설계 연구가 반복적으로 수행을 통해 SEM 기반 심뇌혈관질환 예방관리 프로그램의 효 과를 좀 더 명확히 할 것을 제언한다. 더 나아가 본 연구의 SEM 기반 프로그램의 효과를 개인수준 의 단일중재 프로그램의 효과와 직접 비교하지 못 하고 기존 단일중재 연구와 비교 논의에 그쳤다. 따라서 향후 연구에서는 개인수준의 단일중재와 SEM 기반 포괄 프로그램의 효과를 비교할 것을 제안한다.

Ⅴ. 결론

본 연구는 심뇌혈관질환 고위험 그룹인 중년여 성을 대상으로 SEM 기반의 심뇌혈관질환 예방프 로그램을 적용한 후 그 효과를 검증하였다. 개인, 개인 간, 조직 및 지역사회 수준의 다층의 포괄적 중재로 구성된 12주의 SEM 기반 심뇌혈관질환 예 방프로그램에 참여한 중년여성은 자기효능감, 건강 행위 이행 수준이 프로그램 참여 전보다 향상되었 으며, 심뇌혈관질환 위험 신체·생리 지표인 복부둘 레, 수축기·이완기 혈압이 유의하게 감소하고 공복 혈당 및 HDL-콜레스테롤이 유의하게 개선되었다. 체질량지수, 당화혈색소, 중성지방 및 총콜레스테 롤은 통계적으로 유의한 수준은 아니었으나 예방 프로그램 적용 전보다 감소하였다. 본 연구결과에 기초할 때, 중년여성의 심뇌혈관질환 예방프로그램 을 계획할 때, 대상자뿐만 아니라 가족, 동료, 이 웃, 지역사회가 함께 참여할 수 있는 중재와 접근 전략을 포함한다면 심뇌혈관질환예방 효과뿐만 아 니라 건강증진 역량 강화에도 기여할 것으로 사료 된다.